Versicherten Nummer* (Ihr Zeichen / AHVN 13)
Ersatzjahr*
Datum der Rechnung*
Betrag laut Rechnung* in CHF
Zahlungsvorschlag (Raten)*
Fälligkeit der ersten Rate*
Name*
Vorname*
E-Mail Adresse*
Absender Name und Vorname des Absenders, soweit nicht mit dem Ersatzpflichtigen identisch
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